Jeudi – Problème de remboursement et égalité d’accès aux soins 16h40 à 17h10

Résumé de l’intervention :

Partie 1 : Analyse juridique des préparations magistrales – Maître UZEL

Le constat de départ :

Les pharmaciens font face à une pression croissante de l’Assurance Maladie : contrôles systématiques, notifications d’indus allant jusqu’à 50 000€, délais de réponse très courts (1 mois), et tableaux fournis en version papier rendant la vérification laborieuse.

Une interprétation erronée des textes :

L’Assurance Maladie s’appuie sur une circulaire de 2008 pour affirmer que « les préparations magistrales ne sont pas remboursables », alors que c’est juridiquement faux. La loi (Code de la Sécurité Sociale et Code de la Santé Publique) prévoit bien leur remboursement sous conditions. Une circulaire a une valeur juridique inférieure à la loi.

La « formule magique » : 

La mention « Prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialité équivalente disponible » sur l’ordonnance suffit à créer une présomption de prise en charge. Le pharmacien n’a alors qu’à vérifier qu’il n’existe pas d’alternative disponible — il n’est pas censé contrôler la pertinence médicale de la prescription, rôle qui appartient au médecin.

Disparités territoriales alarmantes :

Une même préparation peut être remboursée en Île-de-France et refusée dans le Nord. Cette absence d’uniformité nationale constitue une atteinte au principe d’égalité.

Comment se défendre ? 

• Il est possible d’apporter des preuves à tout moment de la procédure, y compris devant le juge.
• Toute démarche auprès du prescripteur doit être tracée (dans le logiciel ou sur l’ordonnance).
• Il ne faut pas hésiter à aller en justice : les juges ne sont pas liés par les avis de l’Assurance Maladie et ont déjà rendu des décisions favorables aux pharmaciens.

Partie 2 — Témoignage de Maître BEAUX en tant que Présidente d’ASSOMAST

Les pathologies mastocytaires 

Ces maladies rares, particulièrement douloureuses, nécessitent souvent des molécules spécifiques. La plupart des patients ne supportent pas les opioïdes (risque de choc anaphylactique) et ont besoin d’alternatives comme le Cannabidiol de synthèse à haut dosage — une solution découverte par le centre de référence de Necker, bien moins coûteuse que des hospitalisations répétées sous kétamine.

Les refus de prise en charge 

Plusieurs molécules essentielles sont régulièrement refusées par les caisses :

• Cannabidiol de synthèse : souvent confondu à tort avec le cannabis thérapeutique, soumis à un régime juridique différent.
• Cromoglycate de sodium (ex-« Intercron® », arrêté en 2019) : indispensable pour permettre l’alimentation de certains patients, parfois remboursé selon la région, parfois non — sans aucune logique nationale.
• Cimétidine : molécule anti-H2 quasi-exclusive à cette pathologie, soumise à des ruptures de stock fréquentes.
• Crèmes à base d’isopropylène d’amitriptyline : refus de prise en charge constatés régulièrement.

La voix des patients

Des témoignages illustrent l’impact concret : certains patients dépensent 400€/mois de leur poche, d’autres ne peuvent plus s’alimenter sans la molécule refusée. Des pharmaciens, désemparés, écrivent à l’association pour comprendre pourquoi un remboursement accordé dans un département est refusé dans le département voisin.

Les demandes de l’association

• Une directive nationale claire et uniforme sur ces molécules.
• Des recours collectifs groupés associant médecins, pharmaciens et patients.
• Arrêter de faire des économies à court terme qui génèrent des coûts bien plus élevés (hospitalisations, soins palliatifs).

Dans le livre blanc, 2 des propositions sont essentielles :

1/ Garantir une égalité de traitement aux malades 

2/ Garantir et sécuriser l’accès à certains médicaments indispensables pour les malades, dont le cromoglycate de sodium, la famotidine, le cannabidiol de synthèse thérapeutique en préparation magistrale.

En synthèse, cette réunion dresse un constat commun : les pharmaciens sont utilisés comme relais d’une politique de restriction budgétaire contraire aux textes, au détriment des patients les plus vulnérables. La solution passe par une meilleure connaissance des droits, la traçabilité des démarches, et des actions contentieuses collectives et il est primordial de mener des actions communes de plaidoyer entre pharmaciens, prescripteurs et patients.

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