Jeudi – La prise en charge des préparations magistrale : égalité des soins de 14h30 à 15h15

Résumé de l’intervention :

Cette session a pour objectif au travers de différents exemples de refus injustifiés de prise en charge des PM par les CPAM de rappeler les conditions d’éligibilité au remboursement des PM.

Par défaut une préparation est prise en charge

Selon l’article R163-1 du CSS: Les PM et les PO, mentionnées aux 1° et 3° de l’article L. 5121-1 du code de la santé publique, délivrées sur prescription médicale, sont prises en charge par l’assurance maladie conformément à l’article R. 160-5. 

La prise en charge des PM et PO est subordonnée :

1/ à l’apposition par le médecin sur l’ordonnance de la mention suivante, de manière manuscrite ou en renseignant la zone prévue à cet effet sur la prescription électronique : « prescription à but thérapeutique en l’absence de spécialités équivalentes disponibles ».

2/ au respect des 4 critères d’exclusion suivants (CIR-37/2007) : 

― soit ne poursuivent pas à titre principal un but thérapeutique,

― soit ne constituent qu’une alternative à l’utilisation d’une spécialité pharmaceutique, allopathique ou homéopathique disponible ;

― soit sont susceptibles d’entraîner des dépenses injustifiées pour l’assurance maladie, faute de présenter un intérêt de santé publique suffisant en raison d’une efficacité mal établie, d’une place mineure dans la stratégie thérapeutique ou d’une absence de caractère habituel de gravité des affections auxquelles elles sont destinées ;

― soit contiennent des matières premières ne répondant pas aux spécifications de la pharmacopée (ce qui est différent de matières premières inscrites à la Pharmacopée). 

Maître Amélie Beaux, avocate en droit de la santé dans un cabinet dédié à la santé (amelie.beaux@kos-avocats.fr) introduit la notion « d’alternative » comme la possibilité d’un bénéfice effectif de la molécule par sa disponibilité. Les prescriptions et délivrance de PM pour pallier un problème d’approvisionnement de spécialités (pendant une période de tensions ou de ruptures) ne peuvent donc pas être rejetées du remboursement.

Elle rappelle aussi que seul le prescripteur a la responsabilité d’apprécier s’il est bien dans le cadre des maladies rares, orphelines, maladies chroniques d’une particulière gravité ou pathologies expressément visées au point 2.1.2 et 2.1.3. Cela veut donc dire que la caisse doit donc exécuter la prise en charge sans remettre en cause le bien-fondé de la prescription qui relève seul de la responsabilité du médecin prescripteur (surtout en centre de référence/compétence). 

Enfin, le principe d’égalité devant les charges publiques (valeur constitutionnelle) doublé du principe de l’égalité d’accès aux soins (principe fondateur de l’Assurance Maladie) sont des éléments juridiques incontournables pour ne pas hésiter à défendre les conditions de prise en charge des PM au travers de recours amiables/judiciaires.

Certaines CPAM peuvent avoir parfois une interprétation faussée de la réglementation qui n’inclut pas les cas particuliers. Elles peuvent également mal interpréter l’article de loi R163-1-1. D’une région à une autre, on peut alors avoir des refus globaux ou ponctuels de prises en charge de la part des CPAM. Les différents cas abordés ici illustrent bien ces situations.

C’est pour cela que le lobbying réalisé avec le Syndicat National de la Préparation Pharmaceutique (SN2P) ainsi que la défense et l’accompagnement des pharmaciens face à des demandes d’indus sont des actions indispensables pour diminuer les disparités d’égalité aux soins. 

Le SN2P prépare actuellement un courrier à destination des CPAM et des officinaux afin de remettre en avant les bonnes règles de remboursement qui doivent être respectées par tous les acteurs de la chaîne.

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